Bu ay ki bültenimizde, kendimiz ve aile fertlerimize ait sağlık poliçelerimiz kapsamında anlaşmalı sağlık kurumlarından tedavi hizmeti alırken yaşanan provizyon sorunları ve bu durumda yapılması gerekenlerle ilgili önemli bilgilere yer vermek istiyoruz.

Sağlık Sigortalarında provizyon hizmetleri

Özel Sağlık Sigortası veya Tamamlayıcı Sağlık Sigortası bulunan bir sigortalı, poliçesindeki teminatlar kapsamında ayakta tedavi hizmeti için anlaşmalı bir sağlık kurumuna başvurduğunda genellikle sigorta şirketlerinin birçoğu sistemleri aracılığıyla provizyon onaylarını hemen iletmekte ve sorunsuz bir şekilde sağlık hizmetlerini kullanabilmektedirler.

Yatarak Tedavi Hizmeti almak isteyen sigortalılarımız için ise süreç biraz daha farklı ilerlemekte ve poliçelerinde bekleme süresi olup olmadığı, yapılması istenilen yatış işlemi veya operasyonun teminat kapsamında olup olmadığı konusu detaylı olarak incelendikten sonra herhangi farklı bir durum bulunmuyorsa ön provizyon onayı verilmektedir. Yatış sonrasında ise, ön onay verilen işlemlerin dışında bir işlem olup olmadığı kontrol edildikten sonra nihai provizyon onayı verilebilmektedir.

Sağlık Poliçelerinizin kapsamına dikkat edelim

Öncelikle sigortalı sahip olduğu sağlık poliçesinin kapsamına olabildiğince hâkim olmalıdır. Sağlık Sigortalarının her türlü durumda şartsız ve koşulsuz olarak tüm tedavi giderlerini karşılamayacağı ve her sigorta branşında olduğu gibi sağlık sigortalarının da bir Genel Şartlara bağlı olduğu bilinmelidir.

Poliçenizin ilk düzenlenmesi veya yenilenmesi sırasında Risk Yönetim Danışmanınızdan poliçe şartlarını iyice öğrenmeli ve poliçeye dahil ve hariç durumlar hakkında detaylı bilgi sahibi olunmalı, poliçe teminatları anlaşılmış ve kabul edilmiş olarak sigortaya başlanmalıdır. Aksi durumda, sigortalının beklentileri farklı ve sağlık sigortasına aykırı bir durum varsa, en dolu, en pahalı ve en kapsamlı sağlık sigortanız olsa dahi beklentilerinizi karşılamayacak ve müşteri memnuniyetsizliğine yol açan sorunlara neden olacaktır.

Sağlık Sigortalarında provizyon redleri:

Sağlık sigortalılarımız, bir tedavi ihtiyacı ile hastaneye gittiklerinde bazı durumlarda provizyon reddi ile de karşılaşabilmektedirler. Böyle bir durumla karşılaşan sigortalılarımızın neler yapması gerektiği konusunda aşağıdaki bilgiler sizler için faydalı ve yol gösterici olacaktır.

Mesela, Tamamlayıcı Sağlık Sigortası poliçesinden örnek verecek olursak, sigorta şirketinin TSS network anlaşmalı sağlık kurumuna gidildiğinden emin olunmalı, SGK’nın sağlık hizmetleri tebliğinde belirtilen tedavilerden olmalı, poliçe öncesinde mevcut olan bir rahatsızlık olmamalı, bekleme süresi olan hastalıklardan biri olmamalı, ayakta tedavi varsa yada diğer teminatlardan limitin tükenmiş olmamasına dikkat etmelidir.

Sigortalı, tüm belirtilenlere rağmen beklenmedik bir provizyon reddi ile karşılaşırsa bu durumda aşağıdaki hususlara dikkat etmelidir.

• Ret gerekçesini sağlık kurumundan yazılı olarak istemeli ve ilave olarak epikriz raporunu da talep etmelidir.
• Gelen ret gerekçesine göre, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartlarına göre aykırı bir durum olup olmadığı gözden geçirilmelidir.
• Sigorta şirketinin provizyonu ret etmesine rağmen yine de sağlık hizmeti alınmış ise hastaneden “detaylı fatura” alınmalıdır.
• Eğer sigortalının sağlık hizmeti alması sigorta şirketinin vereceği provizyona bağlı ise bu durumda, kesinlikle sigorta şirketinin provizyon dönüşünü bekleyip ondan sonra tedavi sürecini yürütmesi gerekmektedir.
• Provizyon reddi verilen bir sağlık hizmeti için aslında poliçenin hilafına bir durum görülmemiş ise (bu durumlar nadiren olabilmektedir) sigorta şirketine itiraz hakkı bulunmaktadır. Bunun için bazı sigorta şirketlerinin aplikasyonları mevcut olup, sağlık giderlerinin tekrar değerlendirilmesi için ilgili aplikasyondan başvuru yapılabilmektedir. Bu alana fatura, epikriz raporu ve varsa tahlil-tanı neticeleri vb. belgelerin yüklenmesi sonrası gerekli değerlendirmeler yapılacaktır. Devamında ilave belgeler de istenebilir.
• İstenen tüm bilgi ve belgelerin sunulması sonrası sigorta şirketinin değerlendirmesi sonucu olan ret durumu değişmemişse, sigortalı kendisine sunulan ret gerekçesinden ikna olmamış ise, bu durumda Sigorta Tahkim Komisyonuna sigortalı başvurabilir. Bu komisyon, sigorta şirketleri ile yaşanan uyuşmazlıkları inceleyerek en geç 4 ay içerisinde karar verip neticelendirmektedir.